Cliënt en indicatiestelling: de balans

Conny Bellemakers

Juni 2008 publiceerde het CIZ de beleidsnotitie 'Cliënt en indicatiestelling: de balans'. Allereerst gaat het om de verhouding tussen de keuzevrijheid van de cliënt en het uitgangspunt dat objectieve indicatiestelling moet leiden tot kostenbeheersing. In CIZ-jargon spreken we dan over 'de balans tussen de glasheldere vraag versus de glasheldere polis':
"Onomstreden is het uitgangspunt dat het bij de indicatiestelling gaat om de vraag van de cliënt. Die vraag wordt integraal benaderd. Dat wil zeggen, de cliënt wordt niet gezien als een optelsom van beperkingen, maar als een persoon die zich een bepaald doel telt in termen van gezondheid, kwaliteit van leven en mogelijkheden tot deelname aan de samenleving. Om dat doel te bereiken doet hij of zij een beroep op ondersteuning en/of zorg. Dit uitgangspunt betekent dat niet alleen de beperkingen uitgangspunt zijn bij de integrale indicatie, maar ook de gezondheid en participatiemogelijkheden. Hiernaast staat het uitgangspunt dat de indicatie leidt tot een objectieve vaststelling van het recht op, door de overheid, gefinancierde zorg".

Op de tweede plaats gaat het om de positionering van de indicatiestelling tussen cliënt en zorgprofessional. Verdergaande mandatering van de indicatiestelling aan zorgaanbieders is noodzakelijk om procedures te vereenvoudigen en aldus de bureaucratie te verminderen. Heersend wantrouwen jegens zorgaanbieders en hun eventuele 'marskramergedrag' (p.8) wil het CIZ ondervangen met hulp van goede modellen van zelfindicatie (voor zorgaanbieders), stevig onderbouwde cliënt- en risicoprofielen, en toetsing door het CIZ via een APK-model (p.9).

Tot zover de balans in beleidsvisie van het CIZ. Nu maak ik een balans op in de praktijk van alledag!

Mijn ervaring met indicatiestellingen omvat bijna twee decennia. In 1991, toen ik een met een forse toename van beperkingen kampte vanwege een nieuwe chronische aandoening, had ik op dezelfde middag zowel een leidster van de Gezinsverzorging als een arts van de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) uitgenodigd om mij in mijn eigen omgeving te (her)indiceren. Zij waren niet van elkaars komst op de hoogte en deden er ook niet moeilijk over toen zij elkaar in mijn huis voor het eerst een hand gaven. Het werd nog gezellig ook want tijdens het eerste kopje koffie bleken we alle drie de vierdaagse van Nijmegen al meederde keren gelopen te hebben. Vervolgens kwamen mijn ziekteperikelen ter sprake en de consequenties ervan voor mijn dagelijks leven. Ik herinner mij nog goed hoe we gedrieën brainstormden over mogelijkheden om toch actief te blijven in mijn vak. Gedane suggesties gaven me lang nadien nog houvast. Ik kreeg het pas benauwd toen zij overgingen tot het vaststellen van benodigde huishoudelijke hulp (HH) en hulp bij de ActiviteitenDagelijks Leven(ADL) (Tegenwoordig gebruikt men in dit verband de term 'Persoonlijke Zorg'). Hoewel ik al geruime tijd feitelijk niet meer zelfstandig functioneerde benam de gedachte dat ik voortaan iedere dag vreemde mensen over de vloer zou krijgen en mijn dagen om hun bezoeken heen moest plannen, mij de adem. Begripvol maar nuchter volhardden de professionals het ingezette traject: ik kreeg indicaties voor 8 uur HH en 8 uur ADL.

Zeventien jaar en vijftien ziekenhuisopnamen, vier aandoeningen, drie banen, twee huizen later, volgen de meest recente indicatiestellingen: Per telefoon ben ik eind vorig jaar door een medewerker van indicatiebureau Postbus 51 geïndiceerd voor 10 uur HH. Eveneens per telefoon indiceert een uitzendkracht van het CIZ mij dit jaar voor 10 uur PZ en 1,4 uur Verpleging. De CIZ-indicatie heeft slechts een geldigheidsduur van 2 jaar. De tijdelijke medewerkster beargumenteerde deze tijdslimiet met een verwijzing naar mijn leeftijd, 48 jaar. "Ik was nog jong". De balans opmakend, zou ik zelf eerder de nadruk gelegd hebben op de stabiel blijvende omvang van de geïndiceerde zorg en voor een langere periode die zorg vastgelegd hebben.

Ook op mesoniveau, het niveau van de brede cliëntenbeweging, kan de balans opgemaakt worden. In de jaren negentig heb ik als landelijk cliëntvertegenwoordiger met collega's volop gelobbyd voor een objectieve, onafhankelijke en integrale indicatiestelling. Wij wilden dat indicatiestellingen zich niet langer beperkten tot bestaande zorgproducten, noch dat indicatiestellingen louter een middel waren om de schaarste in de zorg te verdelen. Wij wilden dat indicatiestellingprocessen de kloof in beeld zouden brengen tussen wat zorgbehoevende burgers nodig achten om het eigen leven overeind te houden en maatschappelijk 'mee te doen', en wat op dat moment aan concreet zorgaanbod voorhanden was. Als overheden en zorgaanbieders deze informatie ter beschikking kregen dan hadden zij een leidraad om innovaties in de zorg en overige beleidsterreinen concreet vorm en inhoud te geven. Bijvoorbeeld om PZ 'op te rekken' zodat bijvoorbeeld 'assistentie bij toiletgang' tijdens reizen, op werkplekken, tijdens culturele en sportmanifestaties ook eronder zou vallen. En dan zouden seizoensgebonden activiteiten als het organiseren van een verjaardagsfeest, het verwijderen van herfstbladeren of sneeuw / ijzel, het opzetten van een kerstboom, het opruimen van oude kleding en herinrichten van een kast, de grondige schoonmaak van een verpleegbed of rolstoel, ook erkend worden als activiteiten die (kunnen) horen bij het zelfstandig wonen. Als over dit soort noden beleidsinformatie voorhanden was dan zouden de debatten over bezuinigingen op de AWBZ, WMO en bijvoorbeeld de aftrekmogelijkheden voor de belasting niet los van elkaar gevoerd (kunnen) worden.

Ik ben nog steeds voorstander van een onafhankelijke, objectieve en integrale indicatiestelling. Echter alleen onder voorwaarden. In mijn optiek zou fase 1, de fase moeten zijn waarin de zorgvraag vanuit het integrale levensperspectief van de burger systematisch in beeld gebracht en vastgelegd wordt. Dus eerst brainstormen over sociale rollen die iemand, ook al heeft zij van alles onder de leden, vervult en/of wenst te vervullen. Het gaat dan niet om de omvang of aard van sociale rollen die een gezonde professional een chronisch zieke burger toedicht maar om de rollen die iemand voor zichzelf weggelegd ziet, bijvoorbeeld mantelzorger, student, lerares, onderzoeker, politica en/of toneelspeelster . Vervolgens vastleggen wat zij daarbij aan zorg en ondersteuning nodig acht. Hierna volgt pas de fase - fase 2 - waarin vastgesteld wordt welk deel van die zorgvraag binnen wettelijke kaders (AWBZ,WMO, Wajong / WIA, VALYS-regeling, belastingregels etc.) valt dat wil zeggen gehonoreerd kan worden vanuit publieke middelen. Met deze kennis in de hand kan pas een maatschappelijk debat gevoerd worden over sociale rollen die de samenleving voor burgers met functiebeperkingen mogelijk acht maar die zij nu niet kunnen vervullen vanwege een tekort aan materiële en immateriële ondersteuning. Ook kan dan gediscussieerd worden over alternatieven om in dit tekort te voorzien. Via nieuwe technologie, via inzet van vrijwilligers of bijvoorbeeld door een deel van de benodigde ondersteuning fiscaal aftrekbaar te houden. Alleen zo heeft objectieve integrale en onafhankelijke indicatiestelling zin.

Nu is er nauwelijks sprake van een 'zorgvuldige analyse van de persoonlijke situatie van de hulpvragende burger' (personeelsadvertentie CIZ,2008). Leidraad voor indicatiestellers vormen beslisbomen en algoritmen. Het grote probleem is dat het onderscheid tussen eenvoudig en complex wordt vastgesteld aan de voordeur, en pas wanneer je door de beslisboom heen bent gekomen, sprake kan zijn van een zogenaamde maatwerkaanpak. Als indicatiestellers al een huisbezoek afleggen dan blijken deze methodieken de sociale en fysieke omgeving te doen vervagen. Er is sprake van een tunnelvisie! In de loop van de jaren heb ik als cliëntondersteuner heel wat indicatiegesprekken bijgewoond. Overige sociale rollen of participatieactiviteiten van de hulpvragende burgers spelen daarbij nauwelijks een actieve rol. Eenmaal gereduceerd tot cliënt van een concreet deelzorgarrangement / zorgzwaartepakket wordt niet meer de vraag gesteld of cliënt in overige sociale rollen ook uit de voeten kan met geadviseerd / vastgesteld deelzorgaanbod.

Actuele wettelijke kaders beogen om niet alleen de gezondheid en het welzijn maar ook de maatschappelijke participatie van burgers met functiebeperkingen te bevorderen. In omloop zijnde rekenmodellen voor zelfindicatie (door zorgaanbieders) en in ontwikkelingzijnde cliënt- en risicoprofielen moeten het indicatieproces vereenvoudigen en verbeteren dat wil zeggen efficiënter maken. Voor de cliënt bestaat de efficiencywinst in tijdswinst (CIZ, 2008). Mijn indicatieverhaal uit 1991 laat zien dat de winst voor de hulpvragende burger niet zit in de tijd die nodig is voor de planning of uitvoering van het indicatiestellingproces, maar in de kwaliteit van het inter-persoonlijke contact en daaruit voortkomende professionele suggesties en adviezen. Wanneer het CIZ zich hier geen rekenschap van geeft zou de legitimiteit ervan voor de cliënten wel eens weg kunnen vallen. Daarmee verlies het CIZ een broodnodige bondgenoot.

Conny Bellemakers